Gráficos SOAPIE para una documentación de atención al paciente más sólida

Por el equipo editorial de Indeed

Actualizado el 30 de septiembre de 2021 | Publicado el 22 de junio de 2021

Actualizado el 30 de septiembre de 2021

Publicado el 22 de junio de 2021

La documentación es un aspecto crucial de la atención al paciente porque proporciona a los profesionales de la salud información importante sobre el estado médico pasado y actual del paciente. La preparación de notas óptimas de progreso del paciente que incluyan detalles relevantes requiere conocimientos y práctica especializados. Un marco de documentación estandarizado, como los gráficos SOAPIE, puede ayudar a los proveedores de atención a escribir notas de progreso completas y organizadas que respalden una atención al paciente de alta calidad. En este artículo, explicamos el método SOAPIE, revisamos los pasos para la elaboración de gráficos SOPAIE y compartimos consejos para obtener notas SOAPIE de alta calidad.

¿Qué son los gráficos SOAPIE?

Los gráficos SOAPIE son un marco integral para recopilar y organizar información sobre pacientes que aborda la experiencia del paciente y los detalles técnicos sobre el tratamiento. El término SOAPIE es un acrónimo que describe cada sección del gráfico:

  • Subjetivo

  • Objetivo

  • Evaluación

  • Plan

  • Implementación

  • Evaluación

Las secciones de un gráfico SOAPIE abordan diferentes perspectivas y tipos de información que podrían influir en el tratamiento de un paciente o brindar un contexto adicional para futuros proveedores de atención médica. Dado que las notas SOAPIE recopilan información tanto cualitativa como cuantitativa sobre el tratamiento de un paciente, puede utilizarlas para proporcionar un registro detallado del progreso de un paciente durante cada cita.

Muchos tipos de profesionales de la salud escriben notas SOAPIE, incluidos médicos, consejeros de salud mental, fisioterapeutas y enfermeras. Los proveedores de atención médica pueden revisar las notas SOAPIE de otros profesionales para obtener contexto sobre los nuevos pacientes y asegurarse de que colaboren con los objetivos generales de recuperación de un paciente. Si bien muchos tipos de profesionales de la salud usan gráficos SOAPIE, es especialmente importante para las enfermeras debido a sus interacciones frecuentes y continuas con los pacientes.

Cuándo usar gráficos SOAPIE

Puede utilizar los gráficos SOAPIE para registrar cualquier interacción con los pacientes o sus familiares, desde las consultas de admisión hasta los procedimientos de hospitalización. Los gráficos SOAPIE son especialmente útiles cuando se trabaja con pacientes que visitan regularmente a otros proveedores porque sus notas SOAPIE brindan documentación específica sobre todos los detalles de atención médica relevantes. Por lo general, completa las notas SOAPIE directamente después de reunirse con un paciente para mantener un recuerdo preciso de la interacción. Antes de usar el formato SOAPIE para las historias clínicas de los pacientes, consulte con su empleador para conocer sus prácticas estándar de elaboración de historias clínicas.

Cómo escribir una nota SOAPIE

El uso de SOAPIE lo ayuda a preparar notas de progreso claras, completas, útiles y fáciles de entender. Siga estos pasos para estructurar sus notas SOAPIE y documentar cada componente de la atención de un paciente:

1. Resumir información subjetiva

Registre información subjetiva sobre la experiencia del paciente en la primera sección de la nota SOAPIE. Los datos subjetivos incluyen cualquier cosa que el paciente o la familia le digan, incluido el nivel de dolor, los síntomas, el historial médico familiar, los sentimientos o las preocupaciones. También puede incluir sus observaciones personales sobre el comportamiento de un paciente, como su tono o lenguaje corporal. La recopilación de detalles subjetivos puede facilitar la comprensión de cómo se siente un paciente con respecto a su tratamiento o comprender los factores situacionales que influyen en su salud y tratamiento.

2. Listar datos objetivos

A continuación, utilice la sección de objetivos para compartir información objetiva sobre la salud del paciente. Esto incluye signos vitales, resultados de pruebas, medicamentos y observaciones. Escriba sus observaciones sobre los síntomas del paciente en la sección objetiva para proporcionar un contexto adicional a los datos subjetivos de la primera sección. Por ejemplo, puede escribir que un paciente informa picazón en la piel en la sección subjetiva, luego explique que ve una erupción roja y llena de bultos en la sección objetiva.

3. Complete una evaluación del paciente

En la fase de evaluación, describa su conclusión sobre el diagnóstico del paciente. Algunas organizaciones también se refieren a esta sección como la etapa de análisis. Utilice la información subjetiva y objetiva para desarrollar una conclusión lógica sobre la causa de sus síntomas. Si hay múltiples diagnósticos posibles, enumere cada uno y explique por qué podrían aplicarse al paciente.

4. Resuma el plan de tratamiento

Use la sección del plan para describir su estrategia para abordar la condición del paciente. Registre los síntomas que desea abordar, los objetivos del tratamiento para el paciente y las acciones que sugiere para un tratamiento posterior. El plan de atención puede explicar cambios en el estilo de vida, medicamentos, derivaciones o pruebas adicionales para obtener más información sobre el diagnóstico del paciente. Describa el cronograma o la fecha límite para completar cada paso del tratamiento.

5. Describir las intervenciones sanitarias

La sección de implementación o intervención explica las acciones que realizó para apoyar la salud del paciente. La sección de implementación puede incluir detalles similares a los de la sección del plan si siguió de cerca su estrategia inicial, o puede describir diferentes medidas si cambió el plan para satisfacer las necesidades cambiantes de los pacientes. Si corresponde, explique por qué eligió medidas diferentes del plan inicial. Cuando colabore con otros profesionales de la salud para administrar el tratamiento, explique quién completó cada acción y cuándo ocurrió la interacción.

6. Evalúa la interacción

Finalmente, use el paso de evaluación para describir los resultados de sus intervenciones de atención médica. Describa cómo cada acción afectó al paciente o cambió sus síntomas. Utilice los resultados de las pruebas y las observaciones profesionales para proporcionar evidencia de estos resultados. Explique qué partes del plan de atención tuvieron resultados positivos, luego enumere los tratamientos ineficaces y brinde intervenciones alternativas para considerar durante la próxima cita.

Consejos de gráficos SOAPIE

Utilice estos consejos para mejorar la calidad de sus notas SOAPIE cuando trabaje con pacientes:

  • Revise la información de identificación en cada gráfico para asegurarse de que está actualizando el archivo correcto.

  • Haga preguntas aclaratorias cuando interactúe con los pacientes para recopilar información detallada.

  • Tome notas breves durante la cita para guiar su cuadro SOAPIE en profundidad después.

  • Agregue fechas y horas a cada nota SOAPIE para brindar continuidad en los registros del paciente.

  • Use un lenguaje neutral para mantener el profesionalismo y evite hacer suposiciones.

  • Incluya todos los detalles relevantes de su interacción.

  • Solo escriba notas SOAPIE sobre sus propias interacciones con los pacientes.

  • Escriba notas claras y legibles con espacios consistentes para mejorar la legibilidad.

  • Cuando hable sobre varias personas, como un paciente y su tutor, sea claro acerca de a quién se dirige cada declaración.

  • Solo use abreviaturas o abreviaturas si son estándar para su organización.

  • Tome notas nuevas o agregue un apéndice para actualizar los registros de un paciente en lugar de modificar los gráficos anteriores.

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